Alan Cassels a rédigé un essai important pour le Brownstone Institute au sujet d’un phénomène que la médecine occidentale moderne remet rarement en question: son/notre obsession croissante pour les chiffres.
Un article récent du *New York Times* traitant de l’augmentation des maladies cardiaques chez les jeunes femmes (Pourquoi de plus en plus de jeunes femmes développent-elles des maladies cardiaques ?) était, selon lui, d’une légèreté amusante. L’idée maîtresse de cet article était que toute femme désireuse de préserver et d’améliorer sa santé devrait connaître ses chiffres cibles.
Il semble bien que beaucoup de médecins recommandent à tous les adultes de viser ces quatre niveaux cibles :
Pression artérielle: inférieure à 120/80 mmHg.
LDL (lipoprotéines de basse densité) : inférieures 2,6 mmol/L (100 mg/dl)
HbA1c (hémoglobine glyquée) : 5,6 % ou moins
IMC (indice de masse corporelle) : inférieur à 25.
Voici donc les quatre cavaliers de l’Apocalypse, pression artérielle, glycémie, cholestérol LDL et IMC, qui menacent de vous terrasser en pleine force de l’âge, à moins que vous ne vous soumettiez à des tests, des traitements le plus souvent à vie et des changements de mode de vie, un processus qui amène beaucoup de gens plus ou moins hypochondriaques à devenir obsédés par ces chiffres cibles et à se soumettre au système médical qui nous endoctrine de plus en plus: la santé se résume à savoir si ces quatre chiffres se situent du bon côté d’une limite officiellement établie. Alan Cassels qualifie ce phénomène de numéricide, un terme provocateur méritant votre attention.
En réalité ces 4 chiffre cibles sont un petit choix démonstratif parce qu’il faut y ajouter:
-Dès 2002, maladie rénale chronique diagnostiquée»par le débit de filtration estimé (DFGe)
-Dès 1997, diabète si glycémie à jeun de plus de 7 mmol/L (126 mg/dl).
–L’ostéoporose, plus définie par la clinique mais par un examen de la densité minérale osseuse: score T inférieur −1. Score entre −1,0 et −2,5, = une nouvelle maladie: l’ostéopénie.
-Dès 2003, le prédiabète = nouvelle maladie intermédiaire si votre glycémie à jeun est entre 5,6 et 6,9 mmol/L (100 à 125 mg/dl).
-Dès 2011, taux sérique de vitamine D de moins de 30 ng/mL = carence. Mais, personnellement pour des patients qui souffrent de pseudogoutte (chondrocalcinose) je recommande 50 ng/mL.
-Dès 2002, normalité de la TSH pour diagnostiquer une hypothyroïdie ramenée à 3,0 mUI/L et plus
-Dès 1994, seuil de la PSA abaissé à 4,0 ce qui déclenche une biopsie de la prostate
-De 1980 à 2013, élargissement successif des critères du DSM pour le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, de plus formalisé avec trois sous-types.
Tant de modification de chiffres cibles et de populations dont l’état de santé a été requalifié en maladie, cela sans le moindre changement dans la biologie sous-jacente d’une seule personne.
Ces quatre chiffres cibles détaillés par Cassels ont un point commun: ils sont généralement pris en charge grâce à un stylo prescripteur guidé avec soin, dans les mains expertes de votre médecin, par les bonnes âmes de l’industrie pharmaceutique et des appareils médicaux. L’argument principal n’est pas que pression artérielle, glycémie, cholestérol LDL ou composition corporelle soient dénués de sens. Ces mesures peuvent fournir des informations utiles, en particulier chez les personnes atteintes d’une maladie avec une clinique et une anamnèse avérées ou présentant un risque cardiovasculaire ou métabolique important. La médecine occidentale confond de plus en plus les marqueurs de substitution avec les résultats de santé réels. Cette distinction est capitale.
La question ne devrait pas simplement être: Peut-on faire baisser ce chiffre-cible ? Mais la baisse de ce chiffre réduit-elle de manière significative le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, etc, d’invalidité ou de décès ? Dans quelle mesure ? Chez quels patients ? Et quels sont les risques et les compromis nécessaires pour y parvenir ?
Abordons ces quatre indicateurs sous l’angle de l’épidémiologie élémentaire. Examinons la pertinence de conseiller aux personnes présentant un risque moyen de viser ces objectifs. Il va sans dire que le calcul est différent pour les personnes souffrant d’affections préexistantes ou celles qui présentent des risques intrinsèquement plus élevés ou multiples (comme des taux atteignant la zone d’alerte critique). Pour évaluer cette volonté d’inciter les gens à atteindre ces objectifs de santé, que disent les études sur l’intérêt de viser ces chiffres cibles précis chez des personnes par ailleurs en bonne santé ?
Premier chiffre cible problématique de ce numéricide: pression artérielle de 120/80
Je me souviendrai toujours de cette vieille boutade d’un médecin expérimenté : « Mieux vaut avoir une pression élevée que pas de pression du tout. » La question à se poser est: abaisser sa pression artérielle réduit-il le risque d’accident cardiovasculaire ou de décès ? Malgré ce que disent de nombreuses recommandations de médecins sur l’importance de connaître ses chiffres cibles, ces experts auraient dû préciser qu‘il s’agit de connaître les indicateurs de risque cardiovasculaire (votre probabilité, en pourcentage, de faire une crise cardiaque ou un AVC dans les 10 à 30 prochaines années), et non simplement vos chiffres de cholestérol, de pression ou de glycémie. Ces chiffres cibles sont ce qu’on appelle des marqueurs de substitution; la seule raison de les faire baisser est de réduire potentiellement le risque de crise cardiaque et d’AVC. Ce n’est pas que ces chiffres soient inutiles, mais ce ne sont pas ceux sur lesquels médecin et patient doivent se focaliser. L’examen clinique et l’anamnèse faits par votre médecin sont bien plus importants.
L’objectif de 120/80 n’est pas fondé sur des preuves scientifiques, mais recommandé par des experts. Et pour information, avoir une pression de 130/80 ou 140/90 n’est pas l’arrêt de mort que votre médecin pourrait laisser entendre. Notre pression artérielle fluctue énormément au cours de la journée, et la manière ou le moment de la mesure. Elle varie considérablement en fonction de l’âge, des circonstances, de la technique de mesure, du stress, des interactions médicamenteuses et du risque cardiovasculaire sous-jacent. Une réduction agressive peut être bénéfique pour certains patients à haut risque, mais le traitement comporte aussi des dangers, notamment chez les personnes âgées: hypotension, chutes, lésions rénales et effets indésirables des médicaments.
Les médecins doivent consacrer davantage de temps à apprendre à examiner leur patients, à évaluer les preuves scientifiques et les statistiques et à mener une véritable prise de décision partagée avec leurs patients, car le choix du traitement lié à ces marqueurs de substitution que sont ces chiffres cibles, ne dépend pas seulement de votre anamnèse et de votre état clinique mais aussi largement des valeurs et des préférences de chacun. La gestion du cholestérol ou de la pression artérielle génère des profits énormes pour l’industrie pharmaceutique et semble occuper « utilement » le temps des médecins et des pharmaciens, mais elle cause souvent beaucoup de tort à une grande partie de la population de patients par ailleurs en bonne santé.
Le chiffre magique de 120 est issu de l’étude SPRINT, une étude particulièrement odieuse qui a « torturé » les données jusqu’à faire apparaître un bénéfice pour une pression artérielle inférieure à 120 mmHg par rapport à des objectifs différents, comme une cible inférieure à 140 mmHg, cela chez une population à haut risque. Ce que la plupart des médecins ignorent, c’est que tout bénéfice apparent s’est volatilisé dès l’arrêt du traitement intensif. L’équipe SPRINT est à l’origine des recommandations de 2017 préconisant une cible de pression artérielle de 120/80 mmHg ; or, il faut savoir que ces directives ont été discréditées pour de bonnes raisons. Par exemple, le processus d’élaboration était entaché de conflits d’intérêts avérés. Les intérêts de l’industrie pharmaceutique étaient largement représentés au sein de l’équipe d’experts chargée de ces recommandations, et leur participation a élargi mécaniquement le nombre de personnes susceptibles de prendre leurs médicaments.
L’AAFP (American Academy of Family Physicians), la plus grande organisation de soins primaires aux États-Unis, a refusé de valider cette cible de 120/80, parce que, selon ces médecins de famille, il n’y avait « aucun bénéfice significatif en termes de mortalité toutes causes confondues, de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’événements rénaux ». Traduction: les gens ne vivent ni plus longtemps ni mieux simplement parce que vous les avez culpabilisés et mis sous médicaments pour faire baisser leur pression à 120/80.
Il existe une autre raison, liée aux risques qu’entraîne une baisse excessive de la pression artérielle vers des niveaux ridiculement bas. Non seulement cela rend la vie impossible aux patients (beaucoup devant prendre deux, trois, voire quatre médicaments pour atteindre ces chiffres), mais cela peut aussi provoquer des chutes, des fractures, des lésions rénales, des interactions médicamenteuse, etc., en particulier chez les personnes âgées.
Une étude publiée dans JAMA Internal Medicine a révélé que la prise de médicaments antihypertenseurs était associée à un risque accru de blessures graves dues à des chutes. L’étude SPRINT elle-même a montré que le taux d’événements indésirables graves, potentiellement ou certainement liés aux antihypertenseurs, était presque deux fois plus élevé.
Comme toute arme à double tranchant, les médicaments destinés à abaisser la pression artérielle peuvent causer des dommages imprévus et rendre votre vie misérable.
Deuxième chiffre cible de ce numéricide: taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) inférieur à 2,6 mmol/L
Le cholestérol LDL est l’une des cibles poursuivies avec le plus d’agressivité et d’irrationalité. J’ai réexaminé les données pour poser la question suivante: existe-t-il des preuves solides indiquant qu’une personne par ailleurs en bonne santé, avec un taux de LDL inférieur à 2,6 mmol/L (100 mg/dL), vit plus longtemps qu’une personne dont le taux de LDL dépasse 2,6 ? En somme, faut-il inciter les personnes en bonne santé (ce qu’on appelle la prévention primaire), sans antécédents de crise cardiaque ou de maladie cardiovasculaire, à faire baisser leur taux de LDL en dessous de 2,6 ? Cela leur permettra-t-il de vivre plus longtemps ? Non. Les preuves sont faibles et le bénéfice absolu est très mince, soit bien moindre que ce que la plupart des gens imaginent.
La synthèse la plus complète et la plus récente a été publiée dans le JAMA en 2022. C’était une étude d’envergure, regroupant 18 essais sur les statines en prévention primaire et portant sur plus de 85’000 personnes. Si le taux de mortalité toutes causes confondues présentait une différence statistiquement significative, l’écart absolu entre ceux qui avaient abaissé leur cholestérol à ce niveau et ceux qui ne l’avaient pas fait n’était que de 0,35 %. Le NNT (nombre de sujets à traiter pour éviter un décès) était de 286.
Autrement dit, pour une personne en bonne santé, le risque de décès associé à la prise d’une statine visant à ramener les LDL sous la barre cible des 2,6 mmol/L est d’environ une chance sur 300. D’autres experts ont contesté ce chiffre, affirmant qu’abaisser le cholestérol LDL à de tels niveaux n’a absolument aucune incidence sur la durée ou la qualité de vie.
Qu’en est-il des personnes âgées ? Vous risquez d’être surpris, car la situation s’inverse chez elles. Une étude publiée dans le BMJ en 2016 a passé en revue les recherches sur les LDL chez les seniors. Elle a révélé que, sur un total de plus de 68’000 personnes âgées, il existait une « association inverse entre la mortalité toutes causes confondues et le taux de LDL ». En clair : les personnes âgées ayant un taux de LDL plus élevé vivaient plus longtemps ! Ce constat rend d’autant plus aberrant le fait qu’une grande partie des personnes prenant des médicaments hypocholestérolémiants ont plus de 65 ans et appartiennent à la catégorie de population qui, au contraire, a besoin d’un taux de cholestérol plus élevé pour rester en bonne santé.
Il faut également prendre en compte les effets indésirables de ces médicaments, par exemple les statines, dont on sait qu’elles provoquent une faiblesse musculaire, une élévation des enzymes hépatiques et du diabète, des effets observés de manière constante dans de nombreuses études. Les médecins le savent par expérience: la plupart des patients (jusqu’à 75 % !) cessent de prendre leurs statines dans les deux ans, que ce soit en raison des effets indésirables, du coût ou des contraintes liées au traitement.
Troisième chiffre clef de ce numéricide: taux d’HbA1c (hémoglobine glyquée) de 5,6 % ou moins
L’hémoglobine glyquée est une analyse de sang qui « mesure » votre taux de sucre moyen dans le sang sur les deux ou trois derniers mois. Les seuils extrêmement bas auxquels on incite les gens à ramener leur taux d’HbA1c me font sortir de mes gonds. Le plus absurde, c’est que cette traque insidieuse du prédiabète, véritable archétype des tactiques visant à créer de toutes pièces des maladies, est justifiée par le raisonnement suivant : Pourquoi attendre l’apparition d’un diabète avéré alors qu’il est possible de détecter les signes avant-coureurs ?
Précisons-le d’emblée: le taux de 5,6 % ne constitue pas un objectif thérapeutique, mais un seuil diagnostique du prédiabète. Dans l’univers du diabète, où l’on a tendance à tout réduire à des chiffres, la définition de la « normale » ne cesse d’évoluer. Aujourd’hui, on considère comme «normal » un taux inférieur à 5,6 % ou moins; le prédiabète correspondrait à une fourchette de 5,7 à 6,4 %, et le diabète est diagnostiqué à partir de 6,5 %.Tout médecin que je suis je ne me confie pas à cet HBA1c de mon passé, je préfère surveiller moi-même ma glycémie à jeun, du jour évidemment !
Ne médicalisons pas le risque lui-même. Il existe une différence considérable entre un diabète non contrôlé, susceptible d’entraîner cécité, insuffisance rénale, neuropathie et lésions vasculaires, et une personne métaboliquement saine dont le taux biologique a légèrement franchi un seuil administratif. Cassels a raison de rappeler qu’une réduction agressive de la glycémie (ce qui n’est pas recommandé par les gériatres) n’a pas systématiquement conduit à de meilleurs résultats et peut, dans certaines circonstances, causer de réels préjudices en raison de l’hypoglycémie et des effets secondaires des médicaments.
Cela dit, une glycémie extrêmement élevée, avec un taux d’HbA1c constamment supérieur à 9 ou 10 %, peuvent être associés à de réels dommages: insuffisance rénale, cécité, neuropathie, infections. L’idée n’est pas que le taux sanguin de glucose n’a aucune importance, mais que le bénéfice marginal d’une baisse de 7,0 % à 6,5 % (ou moins) ne sauve pas de vies, alors que les inconvénients, qu’il s’agisse du coût, de la contrainte médicale liée aux contrôles répétés de la glycémie ou des effets indésirables des médicaments, sont bien réels et quantifiables.
Adopter une alimentation de meilleure qualité et pratiquer une activité physique suffisante constitue la base pour quiconque se préoccupe de sa glycémie. Les personnes à qui l’on diagnostique un prédiabète devraient l’ignorer et refuser de se voir coller une étiquette stigmatisante et nuisible.
Quatrième chiffre clef de ce numéricide: IMC inférieur à 25
L’Indice de Masse Corporelle (IMC) mesure le poids par rapport à la taille; il est souvent utilisé pour déterminer si une personne présente une insuffisance pondérale, un poids santé, un surpoids ou une obésité. Il faut bien effectuer ce dépistage, puisque les personnes en surpoids vivent moins longtemps, n’est-ce pas ? Pas nécessairement.
L’IMC, sans doute la plus rudimentaire de ces quatre mesures du numéricide, ne permet pas de distinguer le muscle de la graisse, renseigne peu sur la répartition adipeuse et peut classer comme essentiellement identiques deux personnes dont la santé métabolique diffère profondément. Cassels souligne que de vastes études observationnelles montrent que le lien entre l’IMC et la mortalité est bien plus complexe que ne le laisse supposer le seuil bien connu de 25, marquant le surpoids.
On nous dit que l’objectif pour chacun, concernant ce quatrième cavalier de l’Apocalypse qu’est l’IMC, est d’atteindre 25. Non seulement ce chiffre est absurdement bas, mais il ne signifie pas grand-chose en tant qu’indicateur de santé pris isolément. Toute personne ayant une musculature un tant soit peu développée aura un IMC supérieur à 25. Pourquoi ? Parce que le muscle pèse plus lourd que la graisse. Tout dépend de la répartition du poids entre masse maigre musculaire et masse graisseuse. Une personne musclée avec un IMC de 30 présente un profil de risque différent de celui d’un homme sédentaire au ventre proéminent (le fameux ventre à bière) ayant le même IMC ; pourtant, l’IMC les traite de la même manière.
D’où vient ce chiffre de 25 ? Le seuil de 25 pour l’IMC provient d’un rapport de l’OMS datant de 1995, qui définissait quatre catégories de poids (insuffisance pondérale, poids normal, surpoids, obésité) en se fondant, que approximativement, sur des données actuarielles d’assurance-vie. Ce seuil n’a pas été établi à partir de preuves fondées sur des résultats cliniques, et un IMC de 25 n’a jamais été associé à un point d’inflexion particulier en matière de mortalité.
Qu’en est-il d’une personne ayant, disons, un IMC de 30 ? Devrait-elle chercher à le réduire ? L’affirmation selon laquelle une personne ayant un IMC de 30 aurait une espérance de vie sensiblement plus courte qu’une personne ayant un IMC de 25 n’est pas étayée par les meilleures données observationnelles disponibles.
La méta-analyse la plus vaste et la plus influente sur le sujet a été publiée dans le JAMA en 2013 ; elle regroupait 97 études portant sur plus de 2,88 millions de participants et plus de 270’000 décès. Les résultats étaient stupéfiants: le surpoids était associé à une mortalité toutes causes confondues nettement inférieure à celle observée chez les personnes de poids normal. En fait, ce que l’on appelle l’obésité de grade 1 (IMC d’environ 30) ne s’accompagnait d’aucune augmentation significative de la mortalité. Ce n’est qu’à partir d’un IMC de 35 ou plus que la mortalité augmentait de façon manifeste. En d’autres termes: être un peu enrobé, ce qui correspond à la morphologie de la plupart des gens à la soixantaine, ne constitue pas la condamnation à mort que l’on prétend. Autrement dit, inciter les gens à viser des IMC toujours plus bas n’a que peu de rapport avec leur santé globale.
L’engouement pour les coûteux médicaments amaigrissants de type GLP-1 oriente la médecine dans une direction résolument sombre. La machine financière qui sous-tend le modèle actuel de traitement de l’obésité pousse des générations entières à prendre des médicaments qui n’auront pratiquement aucun impact significatif sur la durée ou la qualité de leur vie. Quant aux conflits d’intérêts dans la recherche et le militantisme liés à l’obésité, ils sont documentés à une échelle telle que les controverses entourant les recommandations sur le cholestérol et la pression artérielle paraissent dérisoires en comparaison. L’utilisation criminelle d’agonistes du GLP-1 chez les enfants âgés de 8 à 11 ans est en augmentation, bien que ces médicaments ne soient pas approuvés pour cette tranche d’âge !
Conclusions
Voilà donc quatre chiffres cibles, la pression artérielle, la glycémie, le cholestérol et l’IMC, qui sont autant de Cavaliers de l’Apocalypse: quatre moyens de vous médicaliser, quatre façons de vous affubler d’une étiquette de maladie et quatre manières de vous faire vivre sous une sombre menace. Rejetez tout cela.
Connaître ses chiffres est-il un outil puissant, comme le suggèrent les experts ? Sans doute, mais uniquement si vous souhaitez devenir au plus vite un nouveau patient Si votre médecin s’intéresse à votre avis et adhère à l’approche dite de décision partagée, alors n’hésitez pas à faire connaître votre point de vue. En fin de compte, ne laissez personne vous donner l’impression de vivre sous une sombre menace de catastrophe imminente simplement parce que vos chiffres cibles sont légèrement supérieurs aux recommandations de quelques experts.
Je ne peux que partager les points de vue de Alan Cassels. La médecine occidentale actuelle, appliquant la Via Positiva du commerce, excelle à transformer des personnes en bonne santé en patients. Il suffit de modifier une recommandation, de déplacer un seuil biologique ou de redéfinir la normale pour que des millions de personnes se voient attribuer une maladie ou un état pré-pathologique comme le prédiabète ou l’ostéopénie, sans que leur physiologie n’ait changé du jour au lendemain. Et lorsque les comités qui fixent ces seuils entretiennent des liens financiers avec des industries tirant profit de l’élargissement des populations traitées, le scepticisme ne relève pas de l’antiscientisme ou du complotisme. C’est précisément ce qu’exige une démarche scientifique professionnelle et honnête.
Toutefois, ces chiffres ne sont pas dénués de sens, les risques associés à l’hypertension, au diabète, à l’obésité viscérale ou à la dyslipidémie ne sont pas imaginaires. Certains malades, après que leur médecin eut bien fait leur anamnèse et leur examen clinique, bénéficient manifestement d’une prise en charge énergique de ces facteurs de risque. Le risque cardiovasculaire est cumulatif; une mesure isolée pour un patient particulier peut s’avérer utile lorsqu’elle est interprétée en tenant compte de l’anamnèse et de l’état clinique, de l’âge, des antécédents familiaux, du tabagisme, de la résistance à l’insuline, de l’inflammation, de la fonction rénale, de la maladie coronarienne, de la composition corporelle, de la condition physique et de bien d’autres facteurs.
L’erreur ne réside pas dans la mesure de ces paramètres cibles. L’erreur consiste à en faire une idole. Une valeur biologique constitue une information, elle ne constitue jamais un diagnostic à elle seule et ne définit pas le patient dans sa globalité. La médecine est plus efficace lorsque les médecins utilisent ces mesures comme des éléments d’un tableau biologique bien plus vaste, plutôt que de considérer toute personne franchissant un seuil cible arbitraire comme un candidat potentiel à un traitement médicamenteux ou une intervention.
Chercher à atteindre un chiffre cible précis accapare une grande partie du temps des médecins et augmente nos primes d’assurances, les coûts de la santé et nos impôts et suscite chez les patients une inquiétude considérable et souvent inutile.
Il est parfois utile de connaître nos indicateurs de santé. Mais nous devrions également savoir ce qu’ils signifient réellement pour soi-même, quel est notre risque absolu, dans quelle mesure une intervention proposée est susceptible de modifier ce risque, et ce que cette intervention pourrait nous coûter en termes d’effets indésirables et de qualité de vie. Ce sont là les chiffres les plus importants.
Cet article de Alan Cassels, que j’ai adapté, a été publié initialement par le Brownstone Institute.
https://brownstone.org/articles/four-forms-of-numericide/?utm_source=substack&utm_medium=email
Alan Cassels est un chercheur associé au Brownstone Institute, ainsi que chercheur et auteur spécialisé dans les politiques en matière de drogues, ayant beaucoup écrit sur la fabrication/façonnage de maladies (disease mongering). Il est l’auteur de quatre ouvrages, dont The ABCs of Disease Mongering: An Epidemic in 26 Letters.
https://brownstone.org/author/alan-cassels/?utm_source=substack&utm_medium=email
Dominique Schwander
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